刘敏医生的科普号

近日苏伊士运河被一艘大船堵塞了，成为了世界新闻。相信泌尿医生看了照片，一定觉得此情此景分外眼熟，这不就是同样棘手的输尿管嵌顿性结石嘛！嵌顿性结石是一类特殊的输尿管结石，多由于结石在输尿管中堵塞数月以上逐渐嵌入输尿管粘膜所致。一般而言，较大的结石以及形状不规则结石更容易成为嵌顿性结石。嵌顿性结石刺激输尿管后导致输尿管息肉行成，给结石处理造成困难。医生需要尽可能将结石做移位处理，并去除输尿管粘膜下的结石碎屑。更令人担忧的是，这类结石术后输尿管狭窄的发生率比普通结石明显增加，是输尿管狭窄行成的常见原因之一，故术后需要更加严密随访，患者切不可掉以轻心。不多说了，上图：

如果体检发现身体某个部位长了肿块，大家都几乎知道有良性和恶性之分。恶性肿块即是肿瘤，其危险性令闻者无不忧心忡忡，迫切的寻求治疗。而肾结石则是一种区别于肿瘤的良性疾病，体检发现了肾结石，会有患者不以为然

下班点，我准备洗手收工。诊室又进来两位不期而至的患者家属，带着一叠厚厚资料，我正打算说“不好意思下班了”，却望见对方期盼的眼神，只能做了请坐的手势……门诊的气氛一片祥和，又暗藏危险。我们时而是侦探，需要快速抓住蛛丝马迹判别病情；时而又是审判长，需要审慎做出终极决定；时而是复读机，给配药患者续方；时而是摄像机，记录社会百态人情冷暖；时而是播音员，横眉冷眼说段稿子；时而又说脱口秀，会心一笑忘却病痛。忘不了，给不明发热的患者揪出真凶，给睾丸损伤的小伙守住了千秋大业，给尿酸结石患者免除了手术，给飞行员添了翱翔的信心，给尿潴留的老人释放了痛苦，给即将休克的患者挽回了黄金时间……最感恩，是科室领导和老师们的教导支持，我们可以专心的工作学习，随心的转诊请教，放心的检查收治……仍遗憾，不能以满分的状态接诊每一个患者，不能让每位患者喜悦而归。也明白，自己所学太浅，疾病所及太深太广。唯有持之以恒，才不负这份信任!记于2022年8月19日

“我就是来做个结石小手术，刘医生说的我很害怕啊！” 术前谈话是手术前约定俗成的医患沟通环节，也是每每让我口干舌燥、目瞪口呆甚至哭笑不得的时刻……术前谈话进行多了，不时会听到来自患者和家属的种种观点。如果说学习有教学相长，那么医疗也有“医患相长”。我的老师就说过，患者才是最好的老师，透过患者的诉求、主诉和体征……可以观察到疾病不为人知的一面。 这也让我不得不重新审视这个问题——微创碎石手术是小手术吗？ 时针拨回20年，开放手术几乎是治疗肾结石的主要外科技术，一颗一两公分的肾结石需要二三十公分的切口来换取，怪不得坊间有“开个结石半条命”的说法，说“谈石色变”应该不为过（图-1）。 图-1 肾结石开放手术切口（来自网络，侵删） 电子技术、光纤技术、制造技术以及信息技术等的发展，彻底改变了泌尿结石外科治疗的面貌。输尿管软镜技术的发展，使得经人体自然腔道的碎石技术逐渐成为主流。输尿管软镜神似一条软体动物，头顶有CCD或CMOS摄像头充当“眼睛”，将所见画面实时传送到显示器。其头段可以通过手柄控制弯曲方向，在医生的操控从尿道进入体内，或者经过提前预置好的输尿管输送鞘直达肾盂和肾盏，从而联合激光碎石（图-2）。这是一种近乎“无创”的手术方式，医生和患者都皆大欢喜！但维纳斯有断臂，阿喀琉斯有其踵！软镜的不足是受输尿管腔大小的限制，碎石、取石效率较低，不建议治疗2cm以上大小的结石。 图-2-1 X片示意右肾小结石 图-2-2 输尿管软镜手术示意图（来自网络，侵删） 图-2-3 输尿管软镜碎石手术真实场景 其实在软镜流行前，经皮肾镜碎石技术已经在国内外发轫，而中国医生则将超声引导下的经皮肾镜碎石技术发扬光大，避免了医生和患者受到X线辐射危害。如果说软镜是“曲径通幽、了无痕迹”，那么经皮肾镜则是“逢山开路、直捣黄龙”。人体肾脏位于后腹腔，更加接近腰背皮肤。通过在腰背部穿刺扩张，建立一个水笔或小指粗细的通道直达肾脏内（比输尿管更粗），这样可以尽情的在肾盏内碎石和取石，大大的提高了碎石效率，也是目前治疗2cm以上和各种复杂结石的首选技术（图-3）。虽然需要在肾脏上钻洞，但是相较于开放手术，已经足以担起“微创”之名了。但经皮肾镜手术也有它的“软肋”，钻洞就有碰到“雷管”的可能—导致肾动脉分支出血。这时泌尿外科医生就要求助介入科医生，用透视下的血管造影技术（DSA）寻找出血点，然后进行栓塞止血。有点类似水管破裂，需要进行封堵。必要时为了止损救命，需要把总闸关闭，也就是夹闭肾动脉并切除肾脏。是不是很可怕？好在这种情况的发生率不足0.1%。 图-3-1 X线示左肾大结石 图-3-2 经皮肾镜碎石手术示意图（来自网络，侵删） 图-3-3 经皮肾镜碎石手术真实场景 网络时代，每个患者都有渠道去了解疾病和治疗方式。毋庸置疑，输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石都属于微创碎石手术和腔道内镜手术范畴。“微创”就像一个网红标签，可以让这类手术迅速获得患者的关注和厚望。如果被某些别有用心的人加以包装，以结石患者之众，足以令它成为一座“金矿”使人发家致富。但“微创”的美丽外表下，是天使和魔鬼的结合体。如果说微创碎石技术是“至尊宝”，那么结石相关感染并发症就是“紧箍咒”，是微创碎石技术当下无法摆脱的梦靥。 原来，泌尿结石是各种细菌眷恋的桃花源。由于腔道内镜手术过程中需要水灌注维持视野，肾内压力升高使得细菌和毒素入血诱发严重的脓毒血症。轻者发热，重者休克死亡。从这个角度看，微创的致命风险甚至高于开放手术。随着对微创碎石技术研究的深入和经验的积累，加之学术交流愈盛，泌尿外科医生十分重视微创碎石手术感染并发症的防范，使得严重脓毒血症发生率大大降低。总体而言，在规范操作下，输尿管软镜碎石和经皮肾镜碎石都较为安全。但是对于术前尿中细菌活跃、高龄以及伴有糖尿病等条件欠佳的患者，手术风险值得警惕。 长海医院泌尿外科是国内最早开展输尿管软镜碎石的中心，也是率先开展超声引导经皮肾镜碎石的中心之一，积累了上万例的微创碎石手术经验。但医学尚无法像数学那样精确无误，手术例数的增加给我们带来更多信心的同时，也在不时提醒我们：“微创”不当则可能演变为“危创”。从对患者的创伤讲，微创碎石不可谓不“小”；而从隐藏的风险讲，微创碎石不可谓不“大”。微创之名，让这个技术更加富有亲和力，造福了更多患者；微创之名，也让这个技术更加有迷惑力，需要医生和患者认真对待。 愿微创技术继续进步，一日成神，普度众生！ 写于2022年元旦夜

此刻的心情有些沉重。刚收到一位家属的信息“老人家走了，还算安详”。在两天前，我曾驱车一个多小时探望在家的患病老人。彼时，他的儿子告诉我，因为膀胱肿瘤病情进展老人放弃了治疗，谁劝去医院都没用。 老人曾于今年三月在我床位接受姑息性的膀胱切除及输尿管皮肤造口，以缓解血尿和肿瘤进展。在那段日子，每天查房除了谈病情，我们都会聊一聊各种话题。我给他信心，老人也回报我以信任，对于我的治疗方案依从很好。手术后，他先后还接受了化疗、免疫治疗，病情一度好转，令人鼓舞。因为各种原因，后来他又到他处继续治疗。 但耐药性还是在七月后来临，老人的一侧下肢水肿加重，出现腹泻和食欲不振，血常规也提示类白血病反应。老人失去了信心，卧床在家，不肯再去医院。 当我再次站在老人的病榻前，我看到他的身形已经明显消瘦，双眼在面部凹陷。一旁的引流袋里是不到200ml尿液，家属说这是12小时的尿量了。我感到病情危重，紧紧的握住他的手，告诉他应该给我们医生最后一次机会。老人说话已经吃力，他很高兴看到我，对我竖起了大拇指。经过一阵迟疑，他总算答应最后听我一次。转身出屋，我抓紧给了自己的建议，住院给予静脉营养，力争接受局部放疗。就在今天，我和他的儿子还在联系住院事宜。 回想起老人住院的过往，他对我的信任鞭策我更好的研究每个患者的详细病程，制定科学的治疗方案。即使在化疗后出现严重的骨髓抑制，我依然将他从死神手上拉回，几乎创造了奇迹。在病床上，他笑着说很高兴给我增加了临床经验。 很遗憾没能继续创造奇迹。惟愿老人在天堂不再忍受病痛。 也希望抽空可以写一篇“血尿”的患教文章，唤起更多中老年人对这一症状的重视。 写于高铁 2020年11月6日

作为一名外科大夫，住院患者的治疗是重中之重。虽然患者往往慕教授之名前来住院，作为青年大夫，往往又是我们与患者接触最为亲密和频繁。时间一长，总不乏有“铁粉”希望能在出院后与我保持联络。这也启发我去思考如何更好的随访患者，注册好大夫的初心即是方便患者出院后的随访。 经常有患者问，我还需要随访吗？其实无论对于患者亦或医生，随访都是疾病治疗和管理过程中非常必要的一环。 对于患者而言，随访可以定期和及时的将病情变化、治疗效果反馈医生，从而获得针对性的建议，避免一些患教不足带来的隐患。以泌尿结石患者为例，术中通常需要留置双J管，术后2~4周须开始第一次随访，拔除体内双J管。我曾经在门诊接诊一位患者，在外院接受结石手术治疗后体内遗留双J管5年之久，待到体检发现时，患侧肾脏已几乎完全萎缩，让人甚为痛心！这样的事故并非孤例，其中固然有患教不够的教训，但我想在他术后如有定期随访，医生一定会提醒他务必拔除双J管，避免酿成大患。同时，拔除双J管后，定期的随访可以让医生帮助患者评估和预防输尿管狭窄等并发症。泌尿结石术后5~10年的复发率可以达到50%以上，定期的随访还可以及早发现复发的结石。由此可见，随访给患者带来的益处可谓不胜枚举、数不胜数。 对于医生而言，随访可以定期和及时的掌握治疗效果，给患者以康复建议，提升治疗效果，同时改进治疗中的不足之处。难说有完美的手术，疾病的治疗往往达不到毕其功于一役，手术治疗是主要手段，而术后的随访则是疾病全程化管理的必要组成。以前列腺增生术后的随访为例，手术医生自然非常迫切需要知道患者术后1周、1月、3月……的控尿情况，一方面医生可以指导患者更好的康复训练，改善疗效；另一方面又能针对某些不足改进术式，从而推动医学的进步，让更多的患者获益。 总而言之，随访必是造福医患双方，结果是医患共赢。希望每一位患者都能意识到随访的重要性，不吝惜随访所需花费的时间，从与医生定期、长期的互动中获益。